雅安市醫保局就基本醫療保險內部控制成效在全省研討會上作經驗交流發言

9月5日至7日，全省醫療保險內部控制與內部審計工作培訓會在德陽召開。會議總結了全省社會保險經辦風險管理取得的成效，開展了醫療保險內部審計工作專題培訓，對醫療保險內部控制與內部審計工作進行了交流討論。全省5個市州在會上進行經驗交流，我市就基本醫療保險內部控制成效作了交流發言。
近年來，為有效防范經辦風險，切實保障基金安全，雅安市醫保局以“全面排查風險、精準發現問題、及時修復漏洞、保障基金安全”為主線，以各項業務工作管理有章可循、各項業務操作程序明晰規范為目標，以健全內部控制體系、規范基金財務管理、創新醫保監管機制、完善信息系統建設為手段，不斷提升內控管理能力和水平。
一是健全內部控制體系。對單位組織構架和業務崗位職責進行科學設定，明確稽核統計科為單位內控管理工作牽頭科室，落實科室責任，明確崗位職責；通過編制《雅安市醫療保險管理局內控控制手冊》健全內控管理制度，明確了各項業務操作規程、各個崗位人員職責、相關崗位制約控制；重點圍繞基金收支和管理、待遇審核和撥付、業務經辦和監督等環節，定期或不定期開展內控制度執行情況監督檢查，確保工作實效；及時梳理當前內部控制基礎的不足之處和薄弱環節，深入查找風險點，建立風險識別評估監控體系，防患于未然。
二是規范基金財務管理。嚴格落實財務管理各項制度，及時實行國家新財務制度，規范基金管理；拓寬城鄉居民醫保繳費渠道，通過“社保e繳費”、銀行app、微信掃碼等方式大力推進線上繳費，減少現金收繳風險；加大定期存款比例，職工醫保定期存款5.5億元，占基金結余的60%，城鄉居民醫保定期存款2億元，占基金結余的30%，確保基金保值增值；嚴格基金支出管理，職工醫保半年來支出1.97億元，城鄉居民醫保支出3.39億元，收支平衡略有結余，基金運行平穩。
三是創新醫保監管機制。隨著醫療保險智能審核和智能監控系統上線運行，形成了以協議管理為基礎、以智能審核和智能監控為主軸、以總額控制為核心、多種手段相結合的醫保監管新機制。目前，智能審核系統已配置12條規則，覆蓋44家定點醫療機構，上線以來共審核住院醫療費用12億元，篩選出違規單據48萬多條，實際扣款47萬余元；智能監控系統已配置11條規則，監管人員利用大數據分析方法，輔以日常監管相結合，半年來共檢查“兩定”機構479家，檢查藥品及材料897種次、診療項目575種次，追回基金124.78萬元，處以違約金128.47萬元，暫停定點醫療機構服務協議3家、中止1家。
四是完善信息系統建設。制定了雅安市“五險合一”信息系統待遇用戶操作手冊，對系統各個功能模塊進行了詳細說明，規范了操作流程；城鄉醫保整合前后，不斷進行系統優化和升級，保障醫保業務經辦系統平穩運行，避免經辦風險；積極分析系統優缺點，及時更新、完善系統，確保系統數據準確；規范信息系統管理，對系統授權、操作等環節進行規范，防范系統運行風險。
省醫保局唐慧琳副局長對5個市州的發言給予了肯定，并要求全省各市州認真分析、積極交流、共同提高，做好醫療保險內部控制工作，保證醫保基金運行安全平穩。

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