市人社局關于市政協五屆二次會議第3067號提案的答復函
“A”
泰人社函〔2018〕53號
市人社局關于市政協五屆二次會議第3067號提案的答復函
沈家廣委員：
您提出的關于“泰州醫保體系開發大數據智能化監管系統的建議”的提案收悉，現答復如下：
控制醫療費用過快增漲、防范不合理治療一直是醫療保險管理的重大課題，從2012年開始，我市就建立了智能化監管系統，并于當年被國家人社部確定為醫療服務監控試點城市，2014年被國家人社部明確為全國“醫療保險醫療服務智能監控評估研究”項目組9個成員單位之一。近年來，作為我省開展試點示范項目較成功的地區，我市多次作為江蘇省代表在全國醫療保險服務監控座談會上做經驗介紹，并多次接待全國各地的專家來我市進行專項調研。
醫療服務智能監控項目實施過程中，我們通過開發系統、健全數據、完善制度、組建隊伍等一系列措施，基本建成了覆蓋全市、實時監控、跟蹤稽查、定期通報的醫療服務監控體系，在四個方面實現了全省領先：一是全市統一實施。我們充分利用社會保險數據全市集中的優勢，全市統一部署運用醫療服務監控軟件系統，在全國僅有天津市和我市做到了全市統一實施。一方面節約成本、方便管理，另一方面可以開展全市醫療機構之間的醫療信息數據比對，增加疑點數據的可信度，提高監控的有效性。二是業務全面覆蓋。監控范圍已覆蓋職工醫保、居民醫保、學生兒童醫保和生育保險，全面監控參保人員各類住院和門診醫療費用；監控對象不僅是定點醫藥機構，同時延伸到有處方權的執業醫師，全市已統一建立5698名的醫保責任醫師庫；監控方式上既有實時視頻監管，還有數據指標監控，已建立并開展104個指標監控。三是管理系統規范。由于監控工作流程的規范化建設在全國是空白，在試點之初，我們就著手建立監控隊伍、完善監控制度，先后研究出臺了《泰州市醫療保險醫療服務監控管理辦法》、《關于實行醫療服務違規行為通報制度的意見》、《關于處理定點醫療機構掛床住院行為的意見》等等。這些文件的出臺實施，確保了監控工作正常開展、運轉有序。四是掛鉤結算考核。根據管理規定，我們嚴格處理監控稽核的結果，不僅直接處理違規行為和違規費用，還將監控稽核結果與定點醫療機構和定點藥店的醫療費用結算及年審考核掛鉤。
項目實施以來，全市通過醫療服務智能監控系統篩選出5751條疑似違規數據進入稽核流程，經過調查核實，確認違規數據5623條，查實率達97.8%。按照醫保相關文件及協議，累計對1800家次定點醫藥機構進行處理處罰，其中：暫停定點零售藥店56家，對12名醫保責任醫師進行扣分處理，涉及違規金額1296萬元且全部追回，減少不合理醫療費用支出4173萬元。
我市雖已建成醫療保險醫療服務智能監控體系，但是監管效能仍需進一步提升。一是事后監管為主的監管模式效率不高。“事后化”的監管模式較為被動，對于強化處方醫師的責任意識不強，沒有從源頭上管住醫師手中的“筆”。二是醫保結算信息的大數據分析利用率不高。醫保結算數據量大、內容豐富，由于各統籌區、各醫療機構信息標準及技術水平不一等帶來的技術阻斷，導致醫保雖有數據，但不能被充分運用。
下一步，我局將會同衛計委等部門共同發力，在完善監管體系、改革支付方式、提高醫療服務水平等方面取得新的進展。
一是進一步升級醫療服務智能監控系統。在醫生工作站全面部署醫療服務智能監控系統，充分發揮監控系統事前預警、事中干預的功能。一是實現處方干預。進一步優化監控規則，對違反醫學常識、醫保政策和醫保監控規則的處方信息通過醫生站系統進行實時提醒和預警。二是實現就診信息共享。將參保人員近期的就診信息及違規記錄通過監控平臺反饋給醫生工作站，避免過量診療、過量用藥的情況發生。三是探索建立電子處方上傳。通過比對電子處方與業務數據中的就診信息，確保就診信息與結算信息的一致性。
二是推進市級陽光用藥監管平臺的建設。以信息標準化為基礎、以海量的數據為依托，以大數據分析為手段，運用大數據平臺集中式、組態式、實時性的顯示、分析、比較各市直醫院、縣級醫院等多級醫療機構涉及群眾反映強烈的不合理醫療行為，結合醫療保險智能監控系統，建立由人社、衛計委、物價等多部門認可的監控規則，規范化、數據化和網格化的監督管理，對醫院“非常態化”現象及時發現、提示、預警、糾錯和規范，從源頭上治理“看病難”、“看病貴”等問題，切實維護患者利益，構建和諧醫患關系，促進醫德醫風建設，筑牢醫藥購銷領域反商業賄賂防線。
三是積極探索DRGs支付方式。以疾病診斷相關分組（DRGs）技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。探索建立基于DRGs的公立醫院績效監評體系，監督并指導公立醫院通過DRGs的應用，實現醫療質量管控及醫院經濟運行優化，以應對未來醫改變革中的更高層次要求。同時，通過建立DRGs相關的監管體系，防止可能出現的醫療質量下降等DRGs支付帶來的“副作用”。
四是完善一體化分級診療服務模式。首先需要說明的是，無論醫療保險管理相關政策以及與定點醫藥機構協議內容，人社部門從未就轉診事項對醫院或醫生進行考核。但是，實施分級診療是國家醫改要求，目的是為了使患者得到更好的醫療服務、醫院得到長足的發展、保證醫保資金合理運用。下一步，我局將和衛計委等部門，逐步建立一體化分級診療服務模式，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療醫療服務模式，從而提高醫療服務體系整體效率，方便群眾看病就醫。
最后，非常感謝您對我市醫保工作的關心和支持。
泰州市人力資源和社會保障局
2018年5月17日
單位負責人：王明根
聯系人姓名：周春林 是否已面答：是
聯系電話：86606537
抄送：市政府辦公室、市政協提案委員會。
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項目實施以來，全市通過醫療服務智能監控系統篩選出5751條疑似違規數據進入稽核流程，經過調查核實，確認違規數據5623條，查實率達97.8%。按照醫保相關文件及協議，累計對1800家次定點醫藥機構進行處理處罰，其中：暫停定點零售藥店56家，對12名醫保責任醫師進行扣分處理，涉及違規金額1296萬元且全部追回，減少不合理醫療費用支出4173萬元。
我市雖已建成醫療保險醫療服務智能監控體系，但是監管效能仍需進一步提升。一是事后監管為主的監管模式效率不高。“事后化”的監管模式較為被動，對于強化處方醫師的責任意識不強，沒有從源頭上管住醫師手中的“筆”。二是醫保結算信息的大數據分析利用率不高。醫保結算數據量大、內容豐富，由于各統籌區、各醫療機構信息標準及技術水平不一等帶來的技術阻斷，導致醫保雖有數據，但不能被充分運用。
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最后，非常感謝您對我市醫保工作的關心和支持。
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聯系人姓名：周春林 是否已面答：是
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