市人社局關(guān)于市政協(xié)五屆二次會(huì)議第3059號(hào)提案的答復(fù)函
“A”
泰人社函〔2018〕61號(hào)
市人社局關(guān)于市政協(xié)五屆二次會(huì)議第3059號(hào)提案的答復(fù)函
丁春華委員：
您提出的《關(guān)于盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的建議》提案已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
自2012年以來(lái)，我市認(rèn)真貫徹《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）精神，在開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理的基礎(chǔ)上，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制。人社、財(cái)政、衛(wèi)生等部門結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)了相關(guān)文件，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就總控費(fèi)用等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展談判，對(duì)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌實(shí)行總額控制和超支分擔(dān)管理，現(xiàn)已延伸到所有一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，按照國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理的精神，我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所有的醫(yī)院均簽訂了定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將總額控制指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例納入?yún)f(xié)議管理，按季對(duì)總額指標(biāo)、次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行通報(bào)，并結(jié)合基金結(jié)算實(shí)際，及時(shí)召集相關(guān)超總控醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行座談，通報(bào)基金運(yùn)行情況，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總控存在的問(wèn)題，聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理工作的意見(jiàn)和建議。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)、總控管理要求、基金備付能力和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制完全知曉。
從具體的落實(shí)情況看，我市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理的措施完全符合國(guó)家及省相關(guān)醫(yī)改文件要求，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)執(zhí)行情況良好。根據(jù)基金結(jié)余情況，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制：一是按照總額控制、超支分擔(dān)的原則，對(duì)當(dāng)年結(jié)算超額在一定比例內(nèi)的部分實(shí)行按比例分擔(dān)結(jié)付；二是結(jié)合當(dāng)期醫(yī)保基金結(jié)余實(shí)際，對(duì)超額部分再進(jìn)行一定補(bǔ)助。既有效地遏制了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，又保障了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
根據(jù)《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)信息披露實(shí)施辦法》，我市堅(jiān)持“依法披露、突出重點(diǎn)、真實(shí)有效、促進(jìn)和諧”的原則，在政府門戶網(wǎng)站公布醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策、經(jīng)辦流程等信息，主要有：醫(yī)保參保繳費(fèi)情況，醫(yī)保基金的收、支、余和收益情況，基金運(yùn)行，經(jīng)辦管理規(guī)定、社會(huì)保險(xiǎn)違規(guī)違法典型案例的處理和整改情況等，讓公眾知情、理解和監(jiān)督。
我們每年組織一次定點(diǎn)藥店、兩次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)稽核檢查，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付稽核智能監(jiān)控系統(tǒng)的作用，在全市積極探索引入第三方稽核醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院和藥店的監(jiān)督檢查，2017年已暫停定點(diǎn)零售藥店16家，對(duì)5名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行扣分處理。涉及違規(guī)金398萬(wàn)元且全部追回，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出1025萬(wàn)元。
雖然我們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)管理方面做了不少工作，但還有部分工作存在明顯不足，如總額控制管理比較簡(jiǎn)單，向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜的力度還需進(jìn)一步加大，醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)中涉及醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革等方面的工作還需向縱深推進(jìn)。
為進(jìn)一步建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，按照您的建議，下一步我們將加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門的合作，認(rèn)真做好以下工作：
一是進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家及省醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)，在全市范圍內(nèi)全面推行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式，繼續(xù)完善和推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，充分聽(tīng)取各方的意見(jiàn)和建議，既綜合考慮醫(yī)療服務(wù)變化等因素，也要考慮基金承受能力，與財(cái)政和衛(wèi)計(jì)委等部門一起，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)，確保全市醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。
二是進(jìn)一步做好基金結(jié)算管理，按照以收定支、收支持平、略有結(jié)余的原則，繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行分析，在確保基金運(yùn)行安全的前提下，統(tǒng)籌做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的制定和結(jié)算管理辦法的落實(shí)，同時(shí)，在依法發(fā)布社保信息公開(kāi)的基礎(chǔ)上，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，確保將醫(yī)保基金用在“刀刃上”。
三是進(jìn)一步加大對(duì)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過(guò)“五個(gè)一”，即，與衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合召開(kāi)一次專題會(huì)、在所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中開(kāi)展一次自查、依據(jù)自查情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織一次約談、在全市組織一次專項(xiàng)檢查和對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)一次醫(yī)療保險(xiǎn)管理行政建議書，嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的行為。
最后，感謝您對(duì)人力資源和社會(huì)保障工作的關(guān)心和支持！我們將根據(jù)您的建議，與衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門認(rèn)真調(diào)研，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，既促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，又維護(hù)醫(yī)保基金的安全使用。
泰州市人力資源和社會(huì)保障局
2018年5月31日
單位負(fù)責(zé)人：王明根
聯(lián)系人姓名：周春林 是否已面答：是
聯(lián)系電話：86606537
抄送：市政府辦公室、市政協(xié)提案委員會(huì)。
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丁春華委員：
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自2012年以來(lái)，我市認(rèn)真貫徹《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)）精神，在開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理的基礎(chǔ)上，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制。人社、財(cái)政、衛(wèi)生等部門結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)了相關(guān)文件，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就總控費(fèi)用等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展談判，對(duì)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌實(shí)行總額控制和超支分擔(dān)管理，現(xiàn)已延伸到所有一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，按照國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理的精神，我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所有的醫(yī)院均簽訂了定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將總額控制指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例納入?yún)f(xié)議管理，按季對(duì)總額指標(biāo)、次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行通報(bào)，并結(jié)合基金結(jié)算實(shí)際，及時(shí)召集相關(guān)超總控醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行座談，通報(bào)基金運(yùn)行情況，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)超總控存在的問(wèn)題，聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理工作的意見(jiàn)和建議。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)、總控管理要求、基金備付能力和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制完全知曉。
從具體的落實(shí)情況看，我市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制管理的措施完全符合國(guó)家及省相關(guān)醫(yī)改文件要求，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)執(zhí)行情況良好。根據(jù)基金結(jié)余情況，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制：一是按照總額控制、超支分擔(dān)的原則，對(duì)當(dāng)年結(jié)算超額在一定比例內(nèi)的部分實(shí)行按比例分擔(dān)結(jié)付；二是結(jié)合當(dāng)期醫(yī)保基金結(jié)余實(shí)際，對(duì)超額部分再進(jìn)行一定補(bǔ)助。既有效地遏制了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，又保障了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
根據(jù)《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)信息披露實(shí)施辦法》，我市堅(jiān)持“依法披露、突出重點(diǎn)、真實(shí)有效、促進(jìn)和諧”的原則，在政府門戶網(wǎng)站公布醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策、經(jīng)辦流程等信息，主要有：醫(yī)保參保繳費(fèi)情況，醫(yī)保基金的收、支、余和收益情況，基金運(yùn)行，經(jīng)辦管理規(guī)定、社會(huì)保險(xiǎn)違規(guī)違法典型案例的處理和整改情況等，讓公眾知情、理解和監(jiān)督。
我們每年組織一次定點(diǎn)藥店、兩次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)稽核檢查，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付稽核智能監(jiān)控系統(tǒng)的作用，在全市積極探索引入第三方稽核醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制，不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院和藥店的監(jiān)督檢查，2017年已暫停定點(diǎn)零售藥店16家，對(duì)5名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行扣分處理。涉及違規(guī)金398萬(wàn)元且全部追回，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出1025萬(wàn)元。
雖然我們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)管理方面做了不少工作，但還有部分工作存在明顯不足，如總額控制管理比較簡(jiǎn)單，向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜的力度還需進(jìn)一步加大，醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)中涉及醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革等方面的工作還需向縱深推進(jìn)。
為進(jìn)一步建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，按照您的建議，下一步我們將加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門的合作，認(rèn)真做好以下工作：
一是進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家及省醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)，在全市范圍內(nèi)全面推行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式，繼續(xù)完善和推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，充分聽(tīng)取各方的意見(jiàn)和建議，既綜合考慮醫(yī)療服務(wù)變化等因素，也要考慮基金承受能力，與財(cái)政和衛(wèi)計(jì)委等部門一起，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)，確保全市醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。
二是進(jìn)一步做好基金結(jié)算管理，按照以收定支、收支持平、略有結(jié)余的原則，繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金的運(yùn)行分析，在確保基金運(yùn)行安全的前提下，統(tǒng)籌做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)的制定和結(jié)算管理辦法的落實(shí)，同時(shí)，在依法發(fā)布社保信息公開(kāi)的基礎(chǔ)上，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，確保將醫(yī)保基金用在“刀刃上”。
三是進(jìn)一步加大對(duì)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，通過(guò)“五個(gè)一”，即，與衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合召開(kāi)一次專題會(huì)、在所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中開(kāi)展一次自查、依據(jù)自查情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織一次約談、在全市組織一次專項(xiàng)檢查和對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)一次醫(yī)療保險(xiǎn)管理行政建議書，嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的行為。
最后，感謝您對(duì)人力資源和社會(huì)保障工作的關(guān)心和支持！我們將根據(jù)您的建議，與衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門認(rèn)真調(diào)研，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，既促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，又維護(hù)醫(yī)保基金的安全使用。
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